midwifery.ru 




на главную страницу
  Школа акушерства > Роды > Тазовое предлежание  
 Подписка на новости  сайта "Акушерство сегодня"!
Подписаться
Отписаться

БЕННА УЭЙТС
Из книги «РОДЫ В ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ»

Статьи
История акушерства
Состояние сегодня
Ведение беременности
Подготовка к родам
Роды
Домашние роды
Водные роды
Послеродовый период
Книги
Мишель Оден
     Кесарево сечение
Мишель Оден
     Научное познание любви
Журнал
     Домашний ребёнок
Мероприятия
В России
За рубежом
Школа акушерства
Физиология беременности
Роды
Обезболивание
Кровотечения
Гинекология
Остеопатия
Разное
Словарь терминов
Ссылки
Реклама
 
 

Карта сайта


 

Из главы 10
ВЕДЕНИЕ ВАГИНАЛЬНЫХ РОДОВ В ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ.

Практический опыт акушеров

Почти повсеместно считается, что при родах в тазовом предлежании должны присутствовать опытные в этом деле специалисты. Однако приобрести такой опыт обычно нелегко. Отчасти причиной тому - растущее число оперативных родов при тазовом предлежании; это означает, что все больше врачей-акушеров начинает свое обучение с того, как делать в этой ситуации кесарево сечение, но почти или вовсе никогда не видят вагинальных родов в ягодичном предлежании. В будущем проблема станет еще острее, так как нынешние молодые доктора станут завтра ответственными консультантами. Сегодня мы хотя бы находимся в ситуации, когда большинство консультантов, независимо от того, каким видится им лучший способ появления на свет ребенка, предлежащего ягодицами, получили образование в то время, когда еще не все такие случаи оперировали. К сожалению, не всегда в родильных отделениях бывают консультанты. Действительно, недавние отчеты по случаям смерти детей в родах в тазовом предлежании показали, что чаще всего роды принимал ординатор (1). Менее чем в одном случае из пяти принимали участие врачи более высокого ранга, и лишь половине консультантов о родах сообщили заранее. В комментарии к отчету говорится: «Отсутствие опытного специалиста во время родов увеличивало в некоторых случаях риск для детей, уже находящихся в состоянии гипоксии».
В 8-й главе Исследования по срочным родам в тазовом предлежании плода (2) говорится, что причине редкости родов в ягодичном предлежании трудно определить, каков должен быть опыт, нелегко такой опыт получить. Важно уяснить: В ЧЕМ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ОПЫТНЫ эти опытные специалисты? Для многих врачей-акушеров к соответствующему опыту приходят в нагрузку всевозможные вмешательства, принятые в клиническом акушерстве, – а их ряд специалистов считает чрезвычайно опасными. Гарольд Хендерсон еще в 1955 году отмечал: «Дело не в том, сколько родов в тазовом предлежании принял стажирующийся врач, но в том, насколько он усвоил правильную технику пособия» (3). «Правильная техника», конечно же, является предметом горячих споров, и мы далее убедимся в этом.
Тревожный и неопытный акушер может причинить при тазовом предлежании гораздо больше вреда, чем при головном. Наблюдать за родами в тазовом предлежании порой довольно тревожно. Кэролайн Флинт говорит о родах в стадии, когда тело уже родилось, а голова еще нет:
«Всякий раз кажется, что ребенок висит здесь уже час. Все схватки могут прекратиться. Ребенок сгибает ручки, его грудь делает дыхательные движения, и ты думаешь – о, Господи!» (4).
Вэнди Сэвэдж также описывает, какую тревогу могут вызывать заключительные моменты родов в ягодичном предлежании:
«Когда ребенок делает эти конвульсивные движения, ты думаешь: «ох, малыш пытается дышать, а он еще не вышел». Вот тогда начинают тащить… Если вы тащите ягодичного ребенка и у него запрокидывается голова – это полная катастрофа. Вам нужен рядом кто-то, кто чувствует себя уверенно в происходящем». (5)
Беспокойство не только чревато неправильным ведением тазовых родов, оно может передаваться роженице, мужу и тем самым вызвать значительные затруднения. Это медленное опускание ребенка, а также страх, что его голова застрянет (хотя научные исследования говорят о том, что это случается редко), возможно, явились причиной болезненных переживаний одной женщины, которая наблюдала реакцию врачей на происходящее: «Могу сказать, что эти люди были в панике, и в какой-то момент, когда тельце Джоша родилось, а голова еще нет, педиатр закрыл лицо руками и отвернулся». Появление Джоша на свет было, похоже, совершенно нормальными родами в тазовом предлежании, но это наблюдение дает нам некоторое представление о том, какой страх могут вызывать ягодичные роды.
Когда дело касается медицинского ведения родов в тазовом предлежании, важна опытность в применении медицинских пособий (например, наложении щипцов); их должен производить наиболее искушенный специалист. Когда акушер следует принципу «руками не трогать», опыт важен, потому что нужно быть уверенным в том, что вмешательство не нужно, и, напротив, вовремя вмешаться, когда это необходимо.
В седьмом отчете о Конфиденциальном анкетировании по случаям смерти детей и мертворождениям делается вывод, что «при вагинальных родах в тазовом предлежании должен быть вызван и присутствовать по возможности наиболее опытный в этом деле практикующий специалист». Также в нем содержится рекомендация «регулярно проводить тренинги на манекенах с персоналом, который может столкнуться с вагинальными родами в тазовом предлежании». (6) <…>

«Руками не трогать»

Есть веские причины тому, что многие очень опытные акушерки и врачи стали твердить про себя: «руками не трогай», часто с присказкой: «если надо, сядь на них». Кэролайн Флинт пишет, что ее принцип во втором периоде родов: «никогда не делай что-то, лишь бы что-то делать» (4). Вэнди Сэвэдж согласна: «Тебе, в общем-то, не много нужно делать, просто поддержи, одобри, когда она захочет тужиться. Самое важное – убедить ординатора, чтобы он ничего не трогал». (5)
Искушение вытаскивать ребенка – распространенная, притом грозящая смертельными осложнениями реакция в состоянии страха. Флинт (7), цитируя учебник для акушерок под редакцией Маргарет Майлс, перечисляет, какие опасности грозят ребенку, рождающемуся ягодицами – и все они вызываются акушерскими вмешательствами. Среди них – травма плечевого сплетения, появляющаяся из-за скручивания в области шеи и приводящая к параличу Эрба, разрыв печени при захвате в области живота, травма надпочечников при захвате в области почек, размозжение спинного мозга и перелом шеи при перегибе тела назад над симфизом при выведении головки. Читать такое страшно, но важно сделать практический вывод: всех этих травм можно избежать.
Совсем недавно один акушер-гинеколог написал о проблеме извлечения ребенка так: «Тащить ребенка – значит, во много раз увеличивать риск разгибания головки и запрокидывания ручек, а это серьезно осложняет роды и увеличивает вероятность травмы плода» (8). Кэролайн Флинт в своем обзоре литературы по возможным травмам ребенка в процессе вагинальных родов в тазовом предлежании говорит: «в большинстве работ предполагается, что наибольшую опасность для ребенка представляет травма, которую наносит принимающий роды специалист, находясь в страхе и слишком грубо применяя пособия» (7).
Грегори Уайт в своем «Руководстве по неотложной помощи в акушерстве» особенно обращает внимание на важность принципа «руками не трогать», потому что «больше детей погибает от травм, причиненных рукой своих мнимых спасителей, чем от гипоксии» (цит. по 7).
Мэри Кронк рассказывает, что много лет назад в госпитале Королевы Шарлотты работал врач-акушер, чей подход к родам в тазовом предлежании был таков: пинта пива, лицом в угол и ждать, пока родится (9). И хотя доктор, скорее всего, преувеличивал в расчете на комический эффект (впрочем, возможно, он и впрямь так делал – кто знает?), понятно, что он явно намекал на тактику невмешательства. Сама Мэри Кронк также следует принципу «руками не трогать» и советует даже не касаться ануса роженицы, чтобы удалить фекалии, из опасения вызвать какой-либо мышечный спазм и таким образом помешать процессу.
Джейн Эванс подчеркивает, что важно понимать, до каких пределов простирается принцип «руками не трогать». «Нет проку в том, чтобы твердить себе «руками не трогай», пока ребенок не погибнет. Вы должны знать техники помощи детям в тех редких случаях, когда возникают проблемы» (10). <…>

ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА РОЖЕНИЦЫ

Положения для литотомии, на спине и полулежа.
Роды в тазовом предлежанииПоложение для литотомии – это поза, при которой женщина лежит плашмя на спине, ноги находятся в стременах, чтобы поддерживать их широко разведенными. Положение на спине – это просто лежа плашмя, не поднимая ног. В положении полулежа грудь и плечи женщины приподняты, но она, по сути, опять-таки лежит; оно близко к положению полусидя. Позиция для литотомии может быть мучительна и бесчеловечна, не говоря о тех проблемах, которые она может вызвать своей механической неэффективностью (об этом будет сказано ниже). Вот впечатляющее описание тазовых родов в позиции для литотомии, оставленное одной из женщин:
«Я услышала звяканье и осознала, что мои ноги прикованы к металлическим подпоркам, и я отчаянно и невольно пытаюсь их свести. После того, как всю жизнь в нашем обществе нас учили прятать свои половые органы – быть столь откровенно напоказ перед незнакомыми людьми… Воспоминание об этом заставляет меня содрогаться от ужаса». (11).
Традиционно считается, что положение для литотомии стало впервые использоваться в родах в 17 веке во Франции. Тогда Людовик IV заставил свою фаворитку рожать в этом положении, чтобы ему, стоящему за занавеской, было лучше видно, как родится его ребенок (12). Примерно в это время в процессе родов стали принимать участие мужчины, тогда же были изобретены щипцы. При использовании щипцов положение для литотомии логически необходимо: оно дает накладывающему щипцы оптимальный доступ и обзор.
Ги Торп-Бистон так высказывается в защиту положения для литотомии при родах в тазовом предлежании: «очень часто нам нужно применять пособие для выведения головки, и сделать это надо достаточно быстро». Он также указывает, что нет исследований, доказывающих выгоду одних положений в тазовых родах перед другими и заключает: «Я не думаю, что в наши дни и на нашем веку появятся такие доказательства» (13). Интересно, что в кресле для родов в позиции для литотомии удален один сегмент так, чтобы женщина не лежала на копчике. Предполагают, что это положение предпочтительнее поз на спине и полулежа, в которых женщина своим весом давит на копчик, тем самым ограничивая ребенку пространство для выхода.
Роды в тазовом предлежанииЭнкин с соавторами в «Руководстве по эффективной помощи во время беременности и родов» обращают внимание на «Виды пособий, которые вероятнее всего неэффективны или вредны» (14). Они утверждают, что имеются ясные доказательства того, что использование положений как для литотомии, так и на спине – неэффективно или наносит вред.
Положение лежа может удлинять вторую стадию родов, уменьшает число нормальных родов, увеличивает количество эпизодов нарушения сердечного ритма плода и уменьшает значение рН пуповинной крови (признак нехватки кислорода). И веско добавляют: « Хотя многие акушеры сообщают о том, что вертикальные позы в родах создают им неудобство в работе, отзывы от женщин, рожавших в таких положениях неизменно положительные» (14). Вэнди Сэвэдж отмечает, что многие женщины плохо чувствуют себя в положении лежа на спине и около 6% из них страдают от синдрома сдавления нижней полой вены (когда в лежачем положении падает кровяное давление). Она считает, что даже те, у кого гипотензия не проявлялась в острой форме, скорее всего, страдают в той или иной степени из-за снижения притока крови к плаценте.
Роды в тазовом предлежании Мишель Оден решительно высказывается в пользу положения на корточках, с поддержкой под мышки при родах в тазовом предлежании. Он пишет: «Мы бы никогда не рискнули принимать ребенка, рождающегося ягодицами, в положении матери на спине или полулежа» (12).
Причин тому две. Первая заключается в том, что есть веские доказательства уменьшения емкости малого таза в положении лежа. По приблизительным оценкам, при переходе из положения лежа на корточки емкость малого таза увеличивается на 1 см, по другим исследованиям – на 28 % (7).


Роды в тазовом предлежанииРазница существенная. Ее было бы достаточно для того, чтобы по результатам пельвиметрии исключить для женщины попытку вагинальных родов в ягодичном предлежании, если значения размеров таза пограничны. Увеличение размеров малого таза важно для любых родов, но особенно – для тазовых, поскольку есть острая необходимость использовать любые способы, чтобы ребенок мягко и с легкостью прошел через родовой канал. Вторая причина, по которой позиции для литотомии, на спине и полулежа считают неблагоприятными – они исключают помощь силы гравитации. Гравитация помогает ребенку опускаться и способствует поддержанию головки в согнутом состоянии (7). Уайт в своем «Руководстве по неотложной помощи в акушерстве» утверждает, что «к силам, способствующим рождению, следует добавить вес ребенка, поэтому матери нужно помочь рожать в коленно-локтевом положении».(цит. по 7)
Вэнди Сэвэдж описывает свою собственную реакцию, когда она впервые использовала в таких родах положение стоя вместо литотомического: «Это было просто-напросто гораздо легче, чем если мать лежит ногами вверх!» Заметим, что и Мэри Кронк утверждает, что освободить запрокинутую ручку много легче, если роженица не в положении для литотомии, потому что так в крестцовой впадине гораздо больше места. В положении для литотомии акушер вынужден с трудом протискивать руку между тяжелым ребенком и кроватью.
Свою статью, написанную в 1989 году, Кэролайн Флинт заканчивает воззванием:
«Я хотела бы призвать акушеров-гинекологов испытать такой способ принимать тазовые роды [в положении на корточках с поддержкой под мышки] и спросить себя: неужели он не более разумен – памятуя о том, как поза роженицы влияет на размеры таза и как действует гравитация» (7).

Активное поведение в родах

Поза стоя и поза на корточках с поддержкой

Роды в тазовом предлежанииПохоже, что эти два термина используются в литературе по тазовому предлежанию для описания одной и той же позы. Обычно женщина стоит, держась за мужа или акушера. Джина Лоуден пишет о родах в тазовом предлежании, основываясь на собственном опыте:
«Для положения на корточках с поддержкой весьма хорошей подмогой будет физически крепкий муж - можно повиснуть, обхватив его за шею. Можно опереться на двух акушерок, обхватив их за плечи. Акушерки-студентки, возможно, захотят участвовать и помогать, поскольку естественные роды при тазовом предлежании столь редки. Еще один способ – повиснуть, опираясь на стремена родильного кресла. Здесь пригодятся находчивость и воображение!» (15)
Мишель Оден, рекомендуя положение на корточках с поддержкой при родах в тазовом предлежании, объясняет это так: «механически эта поза наиболее эффективна. Она сокращает вероятность, что нам придется вытаскивать ребенка, это лучший способ свести к минимуму задержку между рождением ребенка до пупка и рождением головки» (12). Он указывает, что в это положение женщину легко перевести из коленно-локтевой позы, если в момент рождения ребенка понадобится дополнительно воспользоваться силой тяжести. Для этого ее нужно поднять, поддерживая сзади под мышки, после чего она сможет повиснуть в положении полуприсев на корточки. Он обращает внимание на то, чтобы заинтересованный партнер не наклонялся вперед, пытаясь увидеть рождение младенца, так как это коренным образом снижает эффективность такой позы. Наклон вперед также заставит партнера значительно перенапрячь спину.
Иегуди Гордон рассуждает о преимуществах вертикальных поз и противопоставляет их коленно-локтевому положению: «Поза на четвереньках во втором периоде родов гораздо менее действенна, чем поза сидя или на корточках. Это и понятно. В туалете вы бы не стали бы на четвереньки, а сели бы, или встали бы на корточки»(16).
Однако некоторые, даже кое-кто из сторонников активного поведения в родах, относятся к этим позам критически. Мэри Кронк выражает свои опасения по поводу вертикальных поз в родах с тазовым предлежанием. Она задается вопросом: действительно ли нужно на этой стадии приложение столь большой силы тяжести, говоря, что ребенку лучше продвигаться вниз осторожно. Также она выражает опасения по поводу безопасности ребенка:

«Мне кажется, что если женщина находится в вертикальном положении, то сразу после рождения ребенка и в отсутствие схватки гравитация будет способствовать тракции за пуповину и плаценту… когда женщина стоит, ребенок может родиться слишком быстро, и плацента может отделиться слишком быстро; при столь интенсивном воздействии силы тяжести она может родиться прямо у ребенка на голове».(9)

Она продолжает: «У меня нет доказательств в подтверждение этой теории, но пока я не получу веского опровержения, я не стану побуждать женщин рожать в тазовом предлежании вертикально». Джейн Эванс, другая акушерка независимой практики, также заявляет, что ей не нравится, когда женщина рожает ребенка в тазовом предлежании вертикально (10) (хотя обе акушерки, и Мэри, и Джейн, отмечают, что в их практике женщины редко по собственной инициативе вставали вертикально). Вэнди Сэвэдж соглашается, что преждевременное отделение плаценты может иметь место, и у нее был такой случай (5).
Прочие, однако, не соглашаются, говоря, что это не результат той или иной позы, а просто редкое и случайное явление в родах с тазовым предлежанием. Ги Торп-Бистон возражает, что если рожать стоя, то это не увеличивает вероятности преждевременного отделения плаценты в головном предлежании, соответственно, не увеличивает и в тазовом (13). Это может быть и так, но ясно, что преждевременное отделение плаценты чревато для ребенка в ягодичном предлежании более серьезными последствиями, поскольку здесь до рождения головки проходит больше времени.
В лондонском Госпитале Челси и Вестминистера была произведена проверка по 20 случаям тазовых родов, происходивших в положении стоя (13). Три из них имели печальный исход – пугающе высокий процент. Из столь малочисленного исследования трудно делать выводы; также то, что оно не было опубликовано, оставляет нас в неведении относительно отбора рожениц, схем ведения родов, того, в чем были проблемы в этих родах, и какова вероятность, что проблемы были связаны со способом рождения. Также неясно, не произошло ли это под воздействием еще какого-то фактора. Ги Торп-Бистон предполагает, что это могло случиться по причине недостаточного опыта в ведении ягодичных родов в вертикальном положении (13).

Коленно-локтевое положение

Роды в тазовом предлежанииМэри Кронк и Джейн Эванс положительно относятся к коленно-локтевой позе (9, 10). Когда женщина в коленно-локтевом положении, матка расположена горизонтально, дном вперед, что не способствует тракции плаценты – явлению, которого она сильно опасается в более вертикальных позах. Она также говорит о том, что женщины, если им не указывать, что и как делать, естественным образом сами встают на четвереньки. Кроме того, эта поза позволяет более гибко использовать силу гравитации. Если потребуется приложить больше тяготения – женщина может встать на одно колено и выпрямиться телом; если все идет слишком стремительно – она может быстро перейти в коленно-грудное положение.
Роды в тазовом предлежанииГоворя о тазовых родах в положении стоя, Кэролайн Флинт советует, чтобы при рождении головы женщина наклонилась вперед так, чтобы тело ее было расположено горизонтально: это поможет освободить рот и нос. Она отмечает, что здесь сочетание позы и силы гравитации делают то, чего многие акушеры-гинекологи достигают, используя ручное пособие (4).

Предостережение

Джейн Эванс предостерегает: активное поведение женщины в родах не означает, что она будет неизменно придерживаться какой-то позы, при которой помогает гравитация, невзирая на ее самочувствие. «Активное поведение в родах подразумевает, что вы активно прислушиваетесь к тому, что говорит ваше тело – ведь оно не лжет» (10). Например, был случай, когда женщина намеревалась рожать на четвереньках, однако в процессе родов ей показалось намного комфортнее лежать, вплоть до самых последних потуг, и вдруг она на короткое время вскочила на четвереньки, чтобы вытужить ребенка. Оказалось, что этот ребенок сидел на своей пуповине и, придерживаясь инстинктивно горизонтального положения, мать нашла наиболее подходящий способ предотвратить ее сдавливание.
Чтобы сделать свой выбор на этом перепутье противоположных взглядов относительно позиций в родах, нужно сохранять открытость ума и гибкость, корректировать положение роженицы в зависимости от ситуации и своего ощущения правильности происходящего.

СОЗДАНИЕ ПРАВИЛЬНОЙ ОБСТАНОВКИ ДЛЯ ВАГИНАЛЬНЫХ РОДОВ В ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Мишель Оден так сформулировал свой подход к родам в тазовом предлежании: «Самое главное не в том, чтобы извлечь ребенка в тазовом предлежании, а в том, чтобы создать условия, чтобы женщина смогла его родить» (17). Особо важно сделать так, чтобы роды шли беспрепятственно к «рефлексу изгнания плода», который ошибочно принимают за «второй период родов» из-за распространенного в нашей культуре непонимания физиологии родов (18). Оден приводит рассказ одного мужчины о том, как рожала его жена:
«Странно, что когда мы разговаривали с друзьями о родах, они постоянно твердили о первом периоде и о втором периоде. Когда рожала моя жена – не было никакого второго периода. У нее было что-то вроде внезапно сработавшего рефлекса, и совсем скоро родился ребенок» (18).
Оден описывает рефлекс изгнания плода как серию мощных и неудержимых маточных сокращений, во время которых нет места произвольным движениям, однако предупреждает, что:
«... все события, в основе которых – высвобождение окситоцина (в частности, роды, половой акт и лактация) чрезвычайно уязвимы в отношении факторов окружения…Он не возникнет, если на родах присутствует акушерка, ведущая себя как «инструктор», наблюдатели, помощники, тот, кто руководит или «поддерживает». Ему могут помешать вагинальное исследование, зрительный контакт, вынужденная смена обстановки. Он не возникает, если интеллект рожающей женщины стимулируется при помощи «рационального» языка («Вот теперь раскрытие полное, теперь можешь тужиться»). Он не возникает, если в комнате недостаточно тепло, или если там слишком яркий свет» (17).
Он полагает, что в действительности роль акушерки в том, чтобы обеспечить такую обстановку, в которой возможен рефлекс изгнания плода, а также чтобы удовлетворить потребность женщины в уединении, но в то же время – и ее потребность чувствовать себя в безопасности. Он настаивает, что в случае тазовых родов эти условия нужно соблюдать «строже, чем когда бы то ни было» (17). Представления Одена о роли отца и сопровождающих лиц в родах стали предметом споров; однако многие сторонники активного участия женщины в рождении ребенка согласны, что роженица очень чувствительна к тому, что происходит вокруг, и важно, чтобы каждая женщина имела право находиться в тех условиях, о которых говорилось выше.
Печально, но факт: женщине, которая рожает ребенка в тазовом предлежании, гораздо труднее оказаться в условиях, идеальных для вагинальных тазовых родов, чем той, которая рожает в предлежании головном. Тревога матери, скорее всего, будет помножена на страх, который испытывают медики и прочие люди в отношении вагинальных тазовых родов. Вместо одной - двух акушерок с женщиной на родах будет доктор, и, возможно, не один. «С тазовыми родами происходит так, будто вы ожидаете чего-то более трудного (по сравнению со средним случаем) и искусственно создаете еще большие трудности – а следовало бы наоборот» (17). <…>

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ

Выпадение пуповины – это ситуация, когда пуповина выпадает во влагалище. Чаще всего это случается при отхождении вод. Если предлежащая часть неплотно прижата к шейке матки, то пуповина может выскользнуть через шейку во влагалище. Частота встречаемости выпадения пуповины в тазовых родах – в среднем от 3,7% (19) до 7% (20) по сравнению с 0,3% в родах в головном предлежании (21). При тазовых родах оно встречается чаще по причине неплотного (по сравнению с головой) прилегания ягодиц и/или ног к шейке матки. Чаще по статистике это случается при преждевременных родах, многоплодной беременности, наиболее часто – при смешанном ягодичном предлежании, и особенно – при ножном (20). В действительности выпадение пуповины при смешанном ягодичном предлежании (когда ножки разогнуты и вытянуты вдоль тела) встречается в 0,4% случаев, то есть так же, как и при головном предлежании (20). При чисто ягодичном предлежании это происходит в 5 -10% случаев, а при ножном предлежании – до 10 – 25% (20).
При выпадении пуповины большинство детей выживает; выпадение пуповины при тазовом предлежании для детей менее опасно, чем при головном (15). Во многих случаях выпадения пуповины у детей не было выявлено никаких негативных последствий (22, 23). В Исследовании по срочным родам в тазовом предлежании плода выпадение пуповины случилось у 14 детей – и ни у кого из них не было неблагополучного исхода (2). При тазовом предлежании ноги ребенка могут защищать пуповину от компрессии, и давление, оказываемое на пуповину, может быть не так велико (а значит, не столь опасно для жизни), как при сдавливании пуповины головой. Однако есть исследования, в которых смертность при выпадении пуповины составила более 30% (24). Такое различие исходов можно отнести на счет того, насколько внимательно за родами следили, и какая тактика ведения при этой ситуации была принята в том или ином месте. Дональд Гибб утверждает, что «при должном наблюдении специалистов от выпадения пуповины дети не погибают – они погибают при неправильном ведении родов в этой ситуации» (25). <…>

КОМПРЕССИЯ ПУПОВИНЫ

При компрессии пуповины она сдавливается между головкой ребенка и костями таза матери, что ведет к уменьшению поступления крови, и, следовательно, кислорода к ребенку (16). При родах в тазовом предлежании компрессия пуповины – предмет для озабоченности, потому что в этом случае при прохождении головки через родовой канал какая-то степень сдавливания пуповины неизбежна (в отличие от родов в головном предлежании, где голова рождается раньше пуповины). Последствия компрессии пуповины – предмет споров. Иегуди Гордон, большую часть своей практики бывший сторонником вагинальных родов, теперь предпочитает элективное кесарево сечение по причине компрессии пуповины. Он говорит, что «компрессия пуповины может случиться всегда – и вы никогда не можете ее надежно предвидеть» (16). Однако он признает, что те несколько случаев, которые изменили его отношение к тазовым родам (в них компрессия пуповины вызвала осложнения), были нетипичны и в них, возможно, тактика ведения была неправильной.
Прочие возражают – не в том, что компрессия пуповины имеет место, а в том, насколько она значима для ребенка. Дональд Гибб утверждает:
«Бесспорно, при тазовых родах компрессия пуповины более выражена. Но дети приспособлены к тому, чтобы переносить сдавливание пуповины, ведь при головном предлежании она также случается. Компрессия пуповины не представляет непосредственной угрозы для жизни ребенка» (25).

Кэролайн Флинт также полагает, что компрессия пуповины не представляет большой проблемы:
«Я никогда особо не переживаю из-за компрессии пуповины. И вот почему. Посмотрите на пуповину: она такая толстая и упругая. Порой наложить на нее зажим – мучение. Сжимать пуповину можно, но серьезно сдавлена она может быть только головкой, а головка в любом случае не должна стоять там долго. Для меня это не повод, чтобы страшно волноваться» (4).

Австралийский врач Джон Стивенсон полагает, что падение частоты сердечных сокращений во втором периоде родов происходит не по причине сдавливания пуповины. Однако, из того, что он говорит, следует похожий вывод: как только появляются признаки гипоксии у ребенка, роды должны быть закончены в относительно короткий промежуток времени.
«В момент, когда прорезываются ягодицы, стоит засечь время, потому что в этот период сокращается поступление кислорода – но не по той причине, которая ошибочно указывается в учебниках, не потому что головка сдавливает пуповину, прижимая ее к костям материнского таза. Реальная и очевидная причина в том, что матка сокращается и сжимается после того, как ее покидает ребенок, и из-за этого сокращается приток материнской крови к плаценте. О снижении поступления кислорода к ребенку свидетельствует то, что его сердечный ритм падает ниже 100 ударов в минуту – не по причине гипоксии (ведь это происходит задолго до появления у ребенка синюшности), а рефлекторно, автоматически замедляя кровообращение, чтобы сохранить кислород в организме ребенка. (Подобное замедление ЧСС ребенка часто отмечается при прорезывании в головном предлежании; однако это не имеет значения, поскольку через минуту-две роды закончатся). Однако в случае тазовых родов вам следует ожидать, что максимум через 30 минут, и минимум через 15-20 ребенок начнет серьезно страдать от гипоксии. Однако, когда тело опускается, вы обычно можете рассчитывать на безопасный промежуток времени в 10 минут для завершения родов (27).

В статье «Стресс рождения» авторы сравнивают замедление сердечного ритма для сохранения кислорода с тем, что происходит у животных, когда они ныряют и находятся длительное время под водой (163а). Вэнди Сэвэдж отмечает: «Дети созданы для того, чтобы рождаться: у них есть анаэробное дыхание. Они могут протянуть пять минут без поступления кислорода к мозгу, тогда как взрослые – только две минуты» (28). <…>

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВ

Джина Лоуден считает, что роды в тазовом предлежании могут протекать дольше и труднее, потому что тазовый конец ребенка не прилежит к шейке так же плотно, как голова. Сила схваток, с которой оказывается давление на шейку, и благодаря которой происходит раскрытие, не так велика и эффективна (15). Это, вероятно, становится проблемой большей частью при смешанном и ножном предлежаниях, то есть когда предлежащая часть неплотно примыкает к шейке.
Нет особой причины считать, что продолжительный второй период родов при тазовых родах встречается чаще или представляет больше проблем. Однако важно внимательно следить за сердцебиением ребенка. Как утверждает Дональд Гибб, «дети страдают не когда второй период продолжителен, а когда длительный потужной период сочетается с нарушениями сердечного ритма» (25).

НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ РОДОВ

Вполне обычна ситуация, когда ребенок начинает дышать не сразу после рождения (29, 7). Однако очень многие новорожденные начинают дышать без всякой помощи и имеют высокую оценку по Апгар. Важно, чтобы и медики, и родители были готовы к возможной ситуации, чтобы наготове было реанимационное оборудование и не было испуга и шока.
Дочка Беатрис, Тери, родилась вагинальным путем в тазовом предлежании. Роды протекали гладко, но вот как она описывает то, что происходило сразу после рождения ребенка:

«Роды были пустяком для меня, но потрясением для нее, и то, что происходило в первые несколько минут, было ужасно. Я толком не успела ее увидеть, так как ее вмиг забрали от меня, но мой муж видел и подумал, что она умерла. Она была синего цвета, вялая как тряпочка, не дышала. Как я позже выяснила, ей поставили 2 балла по Апгар. Сперва полагали, что она проведет ночь в детской реанимации, однако, она очень быстро пришла в себя и минут через десять уже не нуждалась ни в какой помощи. Я жалею, что меня не предупредили, что ей может понадобиться искусственное дыхание – мы бы все были готовы к такому повороту событий».

Элайс Койл, независимая акушерка, предупреждает, что именно по причине возможной задержки дыхания ребенку, родившемуся в тазовом предлежании, категорически нельзя сразу пересекать пуповину. Она все еще может продолжать давать ребенку драгоценный кислород, что поможет ему адаптироваться в первые минуты внеутробной жизни (30). Однако договориться об этом с акушерами может быть нелегко, если им понадобится проводить процедуры на реанимационном столике, ведь пуповина туда не дотянется. Стоит обсудить этот вопрос заранее.

Ccылки на источники

1.Silvert, M. (2000) Doctors need more training in delivering breech babies. British Medical Journal 320: 1689
2.Hannah, M.E., Hannah, W.J., Hewson, S.A., Hodnett, E.D., Saigal, S. and Willan, A.R. (2000) Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Lancet 356: 1375-83
3.Goethals, T.R. (1956) Caesarean section as the method of choice in management of breech delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology 71: 536
4.Flint, Caroline (2000) Personal communication
5.Savage, Wendy (2000) Personal communication
6.Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy. Executive Summary of the 7th Annual Report. Maternal and Child Health Research Consortium. June 2000.
7.Flint, C. (1989) Babies presenting by the breech. Obstetrics and Gynaecological Product News (Summer): 21-3
8.Saunders, N.J.(1996b) The management of breech presentation. British Journal of Hospital Medicine 56(9): 456-8
9.Cronk, Mary (2001) Personal communication
10.Evans, Jane (2001) Personal communication
11.Swietlicki, F.C. (1995) Breech delivery – the Scottish way of birth. AIMS Journal 7 (3): 12-14
12.Odent, M. (1984) Birth Reborn. Random House, London
13.Thorpe-Beeston, Guy (2001) Personal communication
14.Enkin, M., Keirse, M.J.N., Renfrew, M. and James, N. (1995) A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, 2nd edition. Oxford University Press, Oxford
15.Lowden G. (1998) Natural active breech birth. Aims Journal 10:(3) 5
16.Gordon, Yegudi (2000) Personal communication
17.Odent, Michel (2000) Personal communicatio
18.Odent, M. (2000) The second stage as a disruption of the fetus ejection reflex. Midwifery Today 55:12
19.Levine, E.M., Ghai, V., Barton, J.J. and Storm, C.M. (2001) Mode of delivery and risk of respiratory diseases in newborns. Obstetrics and Gynaecology 97: 439-42
20.Scorza, W.E. (1996) Intrapartum management of breech presentation. Clinics in Perinatology 23(1): 31-49
21.Confino, E., Gleicher, N., Elrad, H., Isajovich, B. and David, M.P. (1985) The breech dilemma: a review. Obstetric and Gynaecological Survey 4(6): 330-7
22.Gimovsky, M.L., Wallace, R.L., Schifrin, B.S. and Paul R.H. (1983) Randomised management of the nonfrank breech presentation at term: a preliminary report. American Journal of Obstetrics and Gynecology 146: 34
23.Zlatnik, F. (1993) The Iowa premature breech trial. American Journal of Perinatology 10: 60
24.Cheng, M., and Hannah, M. (1993) Breech delivery at term: a critical review of the literature. Obstetrics and Gynaecology 82(4): 605-18
25.Gibb, Donald. (2000) Personal communication
26.Banks, M. (1998) Breech Birth Woman-Wise. Birthspirit Books, Hamilton, New Zealand
27.Stevenson, J. (1993) More thoughts on breech. Midwifery Today 26 (Summer): 24-5
28.Lagercrantz, H. and Slotkin, T.A. (1986) The “stress” of being born. Scientific American 254(4): 92 – 107
29.Cronk, M. (1998) Keep your hands off the breech. AIMS Journal 10(3): 6-9
30.Coyle, Alice (2001) Personal communication


Оригинал:
Benna Waites, Breech Birth, Free Association Books, London 2003 (текст использован с разрешения автора).
Использованы иллюстрации из книг:
Banks, M. (1998) Breech Birth Woman-Wise. Birthspirit Books, Hamilton, New Zealand 1998
Simkin, P. and Ancheta R. The Labor Progress Handbook. Blackwell Science 2000

Перевод и подготовка текста, подбор иллюстраций: Вероника Назарова
© Международная школа традиционного акушерства, 2008


Мэри Кронк
    ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ: РУКАМИ НЕ ТРОГАТЬ!
>>>

 


midwifery.ru   
<< на главную страницу
  Акушерство сегодня